第五十二章 讨论

　　手术是有分级制度的。只不过，很多普通老百姓压根听都没听说过这个说法。

　　根据相应法律法规，手术难度被分为一到四级。刚入职的住院医师可以在上级医师的指导下主持一级手术，然后逐级上升。而要做四级手术，则要求主刀医生至少是副主任医师才行。而且刚升职的副主任医师需要在副主任医师岗工作三年，有博士后学历的则需要在副主任医师岗工作两年，才能独立主持四级手术。但前提条件是，所主持的四级手术中并没有应用新技术，或者不属于新项目手术以及科研项目手术。

　　PCI比较特别，它属于三级手术，而且同时也是资格准入手术项目。高年资主治医师在获取了该项手术的准入资格后才能实施。

　　根据四人的分析，如果要给姚壮宪做一次心脏异位修复手术，则最少需要动用一名有准入资格的高年资主治医师，两名心脏外科的高年资副主任医师，一名普外科的低年资副主任医师，一共五人才能完成。而这么大规模的手术，麻醉科的副主任肯定要到场，同时护理部得抽调和几位医师经常合作的护士组来参与手术，也就是说，到时候手术室里可能同时要有超过二十人的团队。

　　“当然，这么大的手术肯定不会一次完成。”袁平安朝着孙立恩解释道，“比如PCI，应该就会放在异位修复之前做……”

　　“患者的心脏在腹腔，这个PCI可不是一般的医生能做的。”徐有容摇了摇头，“搞不好可能要把心脏离体之后才能做疏通。”

　　“不至于吧？”周策皱着眉头问道，“心脏离体之后血管都瘪掉了，怎么做介入啊？”

　　这就是为什么PCI手术需要特殊准入资格了。如果不是专门搞这个的医生，对于这项手术的了解就会非常有限，大概原理大家都懂，就是用导丝顺着动脉一直捅到心脏的冠状动脉里，然后找到堵塞或者严重狭窄的地方，根据情况选择吸出血栓，粉碎硬化斑块，或者干脆直接放支架扩张狭窄血管。而具体采用什么样的治疗手段，需要获得了PCI准入资格的医生进行判断。

　　“大不了就在体外做搭桥嘛。”孙立恩壮着胆子，在一群学霸的讨论中说出了自己的观点。反正大家都熟，而且他们也都知道自己是个小规培，就算说错了什么话，似乎也不会有严重后果。

　　“你别说，这还真是个好主意。”众人沉默了一会后，周策忽然点头道，“心脏离体后停止跳动，对于搭桥肯定是更有利的。而且也不用担心搭桥时的心肌供血不足问题，唯一的问题可能就是血管能不能缝的好——增生的血管很细的。”

　　袁平安想了想，补充道，“之后的用药也要很注意才行。搭桥之后需要抗凝治疗，可是抗凝治疗会增加后期的出血风险……”

　　徐有容看了一眼袁平安，随后不满的摇了摇头，“这就错了，每个患者的情况都不一样，你不能光生搬硬套书本上的内容啊。”

　　看着袁平安有些不知所措的表情，徐有容继续道，“心脏搭桥手术后需要短期抗凝治疗，这是课本上的内容。但你忽略了一个非常重要的前提因素。”

　　袁平安毕竟不是什么没有临床经验的学术研究型医生，他马上就明白了徐有容的意思。“你说的对，这个患者和其他需要搭桥手术的患者病因并不一致。”

　　冠心病的实际表现，是那些缠绕在心脏上的血管狭窄或者被堵塞了。但会造成这一表现的原因有很多种。其中占到最大比重的，是高血脂导致的血管硬化斑块，或者高凝状态导致的血栓堵塞。对于这两种原因导致的冠心病，患者在做完搭桥手术后，的确是需要短期抗凝治疗的。但姚壮宪的冠心病原因则完全不同——他被堵塞的血管原本并不应该存在。而导致堵塞的原因，也不是什么血液粘稠，而是因为代偿出的血管直径过细，以及血管扭曲过度导致的。

　　人体内的血管，在某种程度上可以被看做自然的河道。而动脉，则像是处于泄洪状态下的河道。河道宽阔而且笔直的状态是最理想的情况，但也难免会遇到一些有些河道扭曲狭窄，或者坡岸脆弱的部分。

　　坡岸脆弱，就可能会在长期的冲刷下被一点点侵蚀，而侵蚀的结果，就是动脉瘤了。如果冲到坡岸决口，那就是动脉瘤破裂，这可是分分钟会死人的严重症状。

　　比起坡岸脆弱，河道扭曲狭窄造成的泥沙淤积就相对进展更缓慢一点。淤积会导致河道逐渐缩窄，等到河道被彻底堵死，那就会造成冠心病。

　　代偿增生的血管有个特征，不管它究竟出现在哪个器官里，血管弯曲狭窄是必然的。这种代偿发生在颅脑内就是烟雾病，发生在肝脏就提示肝硬化中晚期。总的来说，虽然能保证人体短期内的正常运行，但这可不是什么好事儿。

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　　说起来，这次的讨论应该算是孙立恩的医疗组在禽流感后，第一次集体会诊讨论。虽然帕斯卡尔博士没有参与，但能凑起这么些人也很不容易了——周策虽然不是治疗组的成员，但他和徐有容关系密切，又喜欢和孙立恩聊天。基本可以算是半个编外人员。

　　“说回来，宋院长不是让柳教授接手治疗组么？”宋文做出这个决定的时候，袁平安就在现场。他对于治疗组的事情几乎是四人里最上心的，“可这么长时间了，也没见着柳教授来组里一次……”

　　“不要这么明目张胆的说柳院长的坏话嘛！”周策轻咳了两声，认真道，“委婉，委婉点。”

　　“比如柳院长最近痴迷上了一家新开的炸酱面馆。”徐有容面不改色的说着，“老头最近一天三顿炸酱面，吃的自己都快成炸酱了。”

　　三人大惊失色，却想不出来面如炸酱究竟是什么疾病的表现。

　　“这个玩笑不好玩？”徐有容愣了一会，摇了摇头，“我还是不太擅长说笑话。”

　　孙立恩叹了口气，“反正吧，现在治疗组暂时算是解散状态，等徐医生把论文整理出个大概，我估计柳院长那边就会有些动作了。”

　　成立治疗组的原意就是要给徐有容的升职铺平道路。等到这个论文大概有了头绪，柳平川大概率还是要把徐有容调神经外科去的。就算之后有诊断科的职位，那得等到一两年之后。

　　“论文大纲估计还有两天就能出来。”徐有容点头答道，“陈雯的手术方案大概已经有了。柳老师的意思是，以介入为主。以脑血管为操作通道，先取掉靠近脑白质的那一批虫囊。”

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　　复杂的手术，对人体创伤大的手术，最好分成好几次进行。这是现代医学外科中一个非常重要的理念进步。陈雯的病情之复杂，情况之严重，不光孙立恩是第一次听说，就连徐有容也是头一次见。第四中心医院的神经外科这段时间一直没放松过对陈雯的手术方案设计，柳平川甚至从联系了同协的老朋友们帮忙把握手术方案。同时，柳平川从深圳订了两套陈雯的颅脑3D打印模型，专门用于演练手术方案。

　　而真正的大头还在后面，为了这场手术，第四中心医院决定启用刚购入的ROSA神经外科手术机器人系统。

　　这次的手术创口多，位置深，仅靠神经外科医生的双手，很明显是无法达到所需的精度的——就算前几个虫囊可以依靠徐有容稳定的双手取出，但谁都不知道徐有容双手的稳定能保持多久。

　　一旦因为手术时间过长，徐有容的双手失去了稳定，锋利的取样针就会伤及到正常脑组织，或者戳破脑内动脉造成严重的出血。这种失误，是绝对不能出现的。

　　“ROSA系统我在美国用过几次，但不算特别熟练。”徐有容伸了个懒腰，然后重新把散开的头发拢回了耳朵后面。“这几天我一直在练习，所以也没什么时间来急诊。”

　　孙立恩根本没听过ROSA是什么，不过他倒是听说院里有一套达芬奇系统。他好奇的问道，“院里不是有达芬奇么？为什么不用那个？”

　　“那种用来做胸腔和腹腔手术的东西，精度不够。”不用徐有容回答，袁平安直接回答道，“而且达芬奇也做不到动脉内行走，要做神经外科手术，那坨东西就是废铁。”

　　说起来，达芬奇手术机器人的定位还真的有些尴尬。作为先进设备被引入到国内之后，达芬奇机器人水土不服的现象表现的比大家一开始估计的还要严重。胸腹腔手术时，达芬奇虽然能够做到创伤更小，恢复更快等等优势，但达芬奇手术尚未进入医保覆盖范围。很多商业保险也不会对这一笔巨大的额外开支进行覆盖。而和一般的腹腔镜手术比，达芬奇的优势又没有大到“革命性颠覆”的地步。

　　而达芬奇系统的另一个巨大优势——远程手术支持就更没什么意义了。能够买得起达芬奇的医院，没有一家是菜鸡，大家都很能打，根本不用叫外援。而需要手术支持的医院却买不起这套设备，需要专家操刀的手术，要么把病人转送到高等级医院，要么请专家来本院进行手术。远程手术支持虽然是个大卖点，可现实中却根本用不上。

　　虽然现在靠着5G技术，大医院之间可以做到互相远程达芬奇会诊甚至手术，但这种案例毕竟还是少数——专家来回飞机票可比一台达芬奇和一堆后续支持服务便宜太多了。