第306章

　　52岁男子，肚子痛了3天。还有发热，最高体温38.5°C，还呕吐过一次。腹泻（拉肚子），一天能拉3-4次，主要是黄色稀水样便。

　　他去社区医院看了，用了些药物，没发烧了，但肚子还是不舒服，还会隐隐痛，没办法，只好来急诊。

　　遇到的是急诊科的老马医生。

　　第一次发生肚子痛的时候，你有吃过什么特殊的东西么，有没有可能是吃坏了肚子。老马医生问病人，毕竟急诊科腹痛最常见的原因是急性肠胃炎。

　　病人告诉老马，那天吃了一点隔夜的田螺，但估计跟田螺关系不大，我自己是有肾结石的，去年体检就有左肾、输尿管结石。我估计我这个肚子痛（腹痛）还是肾结石的原因。

　　老马斜睨了病人一眼，没做声。又问，肚子是一直痛还是时好时坏。

　　病人说，痛一阵子好一阵子，但好的时候也不怎么好，还是有些痛，痛的厉害的时候汗水都冒出来了。病人皱着眉头，手捂住肚子，很明显现在肚子是痛的不轻了。

　　医生，我估计是肾结石，给我用些药物吧，我还要回家带孙子呢。病人跟老马说。

　　老马说，你这样子，恐怕还不能放你走，起码得做完心电图吧。再说，你现在也不合适带孙子，要不我打电话让你儿子过来陪你吧。老马见患者一个人来急诊，并没有家属陪同，所以才这么说。

　　做心电图干嘛，病人纳闷。我是肚子痛，不是胸口痛，不用做心电图吧。

　　老马直接说了，心电图不贵，20块一个，有少数心肌梗死的病人会表现为肚子痛，所以还是小心为好。

　　听到说价格不高，患者才勉强同意，说那就做吧，做一个好了，别做多。

　　老马哑然失笑，本来遇到这个患者自己给自己诊断肾结石就一肚子气，既然知道是肾结石那在社区叫人用人不就得了，还来急诊干嘛，再说，他压根就不是肾结石。老马寻思。

　　做了心电图，还好，没事，没看到典型的心肌梗死变化图形。老马也稍微宽心了。这十多年的经验告诉他，35岁以上的患者，不管有无高血压、冠心病，只要牙齿以下、生殖器以上部位的疼痛都要排除心肌梗死可能，而主要排除手段就是做个心电图，心电图是物美价廉的，而且对患者又没有任何辐射和损伤，可以反复做，前后对比，更能发现细节。

　　心电图没事，老马告诉他，接下来给患者做腹部查体，老马用手在患者肚脐周围摁了摁，问是不是这个位置最痛。患者嗯了一声，说最初是肚脐这里痛，现在右下腹这里也痛。说完他自己用手指指给老马看。同时皱了皱眉，估计是老马用力摁得痛。

　　老马用力在患者右下腹稍压下去，患者痛的哇一声喊了出来。

　　是这个位置最痛么？老马问。指着患者右下腹。

　　患者猛点头，苦着脸，说是的是的，轻点轻点。

　　老马站起来，说得做个B超，你这个分明是急性阑尾炎，根本就不是肾结石引起的腹痛。别搞错了。

　　急性阑尾炎最典型的临床表现是转移性右下腹疼痛。什么意思？本来呢，阑尾的位置是在人体的右下腹腔里面，一般人会认为如果阑尾发炎首先会引起右下腹疼痛，其实不是的，阑尾发炎初期，往往是肚脐周围疼痛，而不是右下腹疼痛。这是跟腹腔脏器神经支配交叉复杂有关，初期阑尾炎时，阑尾这边炎症刺激了神经，神经信号传入大脑，大脑误以为是肚脐这边出了问题，因为负责传输肚脐这边脏器的痛感神经也是这条通路传入大脑，大脑迷迷糊糊分不清楚，就以为是肚脐里面的脏器有问题，所以会感觉到肚脐这边疼痛为主。但当阑尾炎严重后，比如阑尾化脓或者穿孔，炎症细胞、介质、分泌物等等冲破了阑尾，渗出到阑尾表面、刺激了阑尾附近的腹膜，这时候就不得了了，受到炎症刺激的腹膜会变得紧绷绷的，马上传输信号给大脑，告诉大脑，右下腹腹膜这里出大事了，大脑才做出反应，表现为右下腹剧烈疼痛，这个疼痛的部位从此就固定在右下腹了。最初是肚脐周围疼痛，然后变成右下腹疼痛，这就叫做转移性右下腹疼痛，是急性阑尾炎的经典表现。

　　患者似乎有转移性右下腹疼痛的表现，所以诊断急性阑尾炎的概率是很大的。但老马也不敢一口咬定就是阑尾炎，必须要患者做个腹部b超明确一下。毕竟还有别的情况也可能发生类似转移性右下腹疼痛的情况，比如十二指肠穿孔，刚开始是穿孔位置疼痛（上腹部），后来穿孔部位的消化道液体流了出来，有可能一直流到右下腹，刺激了右下腹腹膜而引起右下腹疼痛，这也类似阑尾炎的转移性右下腹疼痛。所以，碰到所谓的转移性右下腹疼痛，只能怀疑阑尾炎可能性大，不能就此诊断，必须用辅助检查来确认。

　　我不是阑尾炎啊，我是肾结石。患者似乎有些不耐烦，他大概知道阑尾炎要手术，所以不愿意承认自己是阑尾炎。

　　老马见他不同意b超，就用手敲了敲他的左侧腰部，患者反应不明显，没有表露出很痛苦的表情。老马说，如果你是肾结石引起的疼痛，那么我刚刚这么一敲你的左侧腰部（肾脏叩击痛），你得痛到飞起来，而不是现在这么无所谓了。但不管是阑尾炎，还是肾结石，都得做b超来确认。如果你不同意，那就签字，出了事与我无关。老马撂下狠话，吓他。有些病人啊，你不吓吓他，他真不知死活。这是老马多年的经验心得。但也不是所有人都可以吓的，有些人吓不得。有些人吓不倒。

　　眼前的病人，看起来还是忠厚善良朴实的人，可以吓。老马知道他可能是心疼钱，所以告诉他，b超也是一百块钱左右而已，不是很贵，能看到很多东西，值得做。你这万一是阑尾炎，而又耽误了手术，辛苦的是你自己，还有你的儿子，你的孙子都跟着遭殃。老马望着他的眼睛说。

　　那就绷得比1